Nuove linee guida per il trattamento della TB latente: raccomandazione dal National Tuberculosis Controllers Association e CDC, 2020.

Si stima che un quarto della popolazione globale (circa 2 miliardi di persone) sia infetto da Mycobacterium tuberculosis. La maggior parte delle persone infette è asintomatica e classificata come affetta da infezione da TB latente (LTBI). Se non adeguatamente trattata, circa il 5%-10% degli affetti da LTBI progredisce verso la malattia tubercolare nel corso della vita.

Allo scopo di aggiornare le linee guida del 2000, l’NTCA e il CDC hanno quindi avviato una revisione sistematica della letteratura con l’obiettivo di rispondere al seguente quesito: “quale regime terapeutico ha la massima efficacia e la minima tossicità?”.
I regimi terapeutici oggetto di studio sono stati classificati come preferiti (con tollerabilità ed efficacia eccellenti e durata del trattamento più breve) o come alternativi (perché a parità di efficacia prevedono una durata del trattamento superiore e quindi maggiore tasso di fallimento).
Sono stati quindi identificati 3 regimi classificati come preferiti e un regime classificato come alternativo. 9 mesi di isoniazide a somministrazione quotidiana sono stati considerati il regime di confronto standard per valutare i regimi di corso più breve.

I regimi preferiti sono:

- 3 mesi di Isoniazide più Rifapentina a somministrazione settimanale: grado di raccomandazione FORTE per adulti e bambini di età> 2 anni, inclusi HIV positivi
- 4 mesi di Rifampicina quotidiana: grado di raccomandazione FORTE per adulti e bambini HIV-negativi di tutte le età.
- 3 mesi di Isoniazide più Rifampicina quotidiani: grado di raccomandazione CONDIZIONALE per adulti e bambini di tutte le età inclusi pazienti HIV-positivi (rischio di epatotossicità potenzialmente più elevato per la co-somministrazione dei due farmaci).
Potenziali svantaggi della terapia con isoniazide e rifapentina settimanale sono i costi (sia del farmaco che dell’eventuale somministrazione sotto osservazione diretta), la necessità di assumere numerose pillole contemporaneamente e una possibile reazione avversa sistemica che può comportare ipotensione e sincope (descritta nello 0,1% dei casi).
I potenziali svantaggi dei regimi a base di rifampicina sono le numerose interazioni farmacologiche (tra cui warfarin, contraccettivi orali, antifungini azolici e terapia antiretrovirale per l'HIV).

Il regime indicato come alternativo è:

- 6-9 mesi di isoniazide quotidiano: grado di raccomandazione FORTE per adulti HIV-negativi e bambini di tutte le età.
I potenziali svantaggi di tale regime includono la sua lunga durata, il rischio di epato-tossicità e bassi tassi di completamento del trattamento (principalmente a causa dei primi due fattori).

Le attuali linee guida per il trattamento della LTBI suggeriscono quindi l’utilizzo di regimi terapeutici più brevi, perché caratterizzati da tollerabilità ed efficacia equivalente ma migliore tasso di completamento rispetto alle terapie più lunghe.

Pertanto, l’utilizzo in monoterapia dell’isoniazide per 6-9 mesi dovrebbe essere riservato solo alle persone che non sono in grado di assumere un regime più breve a base di rifampicina a causa dell'intolleranza o delle interazioni farmacologiche con altre terapie in corso.