L’artrite settica acuta rappresenta ancora oggi una sfida importante, in particolare visto il rischio di complicanze e di possibili esiti se non ben trattata.
L’incidenza in Europa è stimata intorno a 2-22 su 100.000 bambini, preferenzialmente maschi, e colpisce soprattutto l’articolazione dell’anca e del ginocchio. Lo S. aurues è sempre stato considerato il principale patogeno responsabile di artrite settica, tuttavia negli ultimi anni Kingella kinge, un coccobaccilo Gram negativo, sta emergendo come il più frequente responsabile, soprattutto nei bambini sotto i 4 anni. Questo è anche correlato al miglioramento delle tecniche di laboratorio per l’isolamento della Kingella, in particolare con l’utilizzo di metodiche di PCR. Riconoscere l’agente causale è determinante per poter impostare la corretta terapia antibiotica che prevede spesso l’utilizzo empirico di antibiotici beta-lattamici.
Gouveia et al hanno analizzato con uno studio osservazionale longitudinale i casi di artrite settica ricoverati presso l’Ospedale di Lisbona dal 2003 al 2018, confrontando tra loro due corti di pazienti, prima e dopo l’implementazione delle tecniche di PCR per la ricerca della Kingella kingae (2014). Dei 247 bambini arruolati nello studio, il 57,9% era di sesso maschile e l’età media era intorno ai due anni. L’incidenza media è stata stimata pari a 24,9 su 100.000 bambini, con un aumento di 1,7 volte negli ultimi 5 anni. Confrontando le due corti è stato osservato come dal 2014 in poi il batterio più frequentemente isolato come causa di artrite settica sia stato Kingella kingae (51,9% dei casi vs 2% dei casi prima del 2014) con invece un calo drastico delle artriti settiche da S. aureus (65,3% prima del 2014, 19,2% nel gruppo dopo il 2014). Il test molecolare per la ricerca della Kingaella è stato eseguito nel 40% dei bambini al di sotto dei 4 anni di età con un riscontro di positività nel 70% dei casi. Analizzando più nel dettaglio si è osservato che i bambini con artrite settica da Kingella avevano sempre meno di 3 anni di età, si presentavano con un quadro clinico più sfumato, monoarticolare, spesso in apiressia, con una storia di flogosi delle alte vie respiratorie nei giorni precedenti e un andamento stagionale con un picco in autunno. Agli esami ematochimici la PCR risultava nella maggior parte dei casi inferiore a 80 mg/L e da un punto di vista terapeutico la terapia antibiotica veniva proseguita per meno di 4 settimane. Al contrario S. aureus era principalmente causa di artriti settiche in bambini con più di 4 anni di età, con coinvolgimento prevalente dell’anca e PCR più frequentemente elevata (> 80 mg/L). Questo gruppo presentava un aumentato rischio di complicanze, in particolare osteomielite, con necessità di un trattamento antibiotico più prolungato e un maggior rischio di esiti a distanza di 6 e 12 mesi dall’evento acuto. L’analisi multivariata eseguita nello studio ha mostrato che bambini con età maggiore di 4 anni, PCR elevata e infezione da S. aureus hanno un rischio maggiore di complicanze e di esiti a distanza.
Profilassi secondaria con vancomicina orale per infezione da Clostridium difficile
L’infezione da C. difficile è una delle più comuni infezioni negli Stati Uniti, con un rischio di ricorrenza stimato intorno al 25%. Nonostante non sia indicata dalle linee guida IDSA, la terapia profilattica con vancomicina per via orale viene spesso utilizzata negli adulti per ridurre il rischio di ricorrenza, poiché numerosi studi retrospettivi ne hanno documentato l’efficacia. Per l’età pediatrica non esistono invece ad oggi dati riguardanti l’efficacia di tale pratica. È importante ricordare che dal 30 al 40% dei lattanti sono colonizzati da C. difficile in forma asintomatica, ma dopo il primo anno di vita la percentuale di bambini colonizzati si riduce fino a raggiungere un’incidenza simile a quella dell’adulto (3-8%), mantenendosi invece intorno al 33% nei bambini oncologici. L’utilizzo della vancomicina per via orale non è scevro da effetti collaterali poiché è noto che può causare la selezione di enterococchi vancomicina resistenti.
Bao et al hanno condotto uno studio di corte retrospettivo, multicentrico, a New York, dal 2013 al 2019, per valutare l’efficacia della terapia antibiotica profilattica nei pazienti pediatrici con storia di infezione da C. difficile che dovevano essere sottoposti ad un trattamento antibiotico.
Dei 148 pazienti con un precedente episodio di infezione da C. difficile, 74 sono stati ritenuti idonei per essere arruolati nello studio avendo presentato un secondo episodio di infezione da C. difficile. Più della metà dei pazienti presentava comorbidità, in particolare malattie oncologiche o immunosoppressione. Dei 74 pazienti arruolati, 30 hanno ricevuto la terapia profilattica con la vancomicina (10 mg/kg ogni 12 ore, massimo 125 mg dose, nella maggior parte dei casi per la durata totale e per i 5 giorni successivi al termine della terapia antibiotica) mentre 48 non sono stati trattati. A seconda dell’antibiotico utilizzato per la terapia i pazienti venivano considerato ad alto, medio o basso rischio di infezione da C. difficile: ad alto rischio se trattati con fluorochinoloni, clindamicina, cefalosporine di 3 o 4 generazione, carbapenemi, beta lattamici con inibitori delle beta lattamasi, a medio rischio se trattati con macrolide, trimetoprim sulfametossazolo, penicilline, aminopenicilline, cefalosporine di prima o seconda generazione, a basso rischio se trattati con aminoglicosidi, tetracicline e vancomicina. La maggior parte dei pazienti di entrambi i gruppi aveva ricevuto antibiotici ad alto rischio, in particolare cefalosporine di terza e quarta generazione, tuttavia nei pazienti trattati con vancomicina profilattica si è osservata una maggiore esposizione sia ad antibiotici ad alto rischio (in particolare fluorochinoloni e carbapenemi) ma anche a basso rischio (vancomicina ev) rispetto al gruppo di controllo. L’incidenza di ricorrenza di infezione da C. difficile a 8 settimane dalla terapia antibiotica è stata notevolmente inferiore nel gruppo che aveva eseguito la profilassi con vancomicina orale (3% vs 25%, p=0.02). Nella maggior parte dei casi si è trattato comunque di infezioni non gravi insorte in media a 19 giorni dalla terapia antibiotica. In nessuno dei due gruppi di confronto si è invece osservato un aumento delle infezioni da Enterococchi resistenti alla vancomicina.
La terapia profilattica con la vancomicina per os sembrerebbe pertanto essere efficace anche in età pediatrica nel ridurre il rischio di ricorrenza di infezione da C. difficile in pazienti sottoposti a terapia antibiotica.
