Osteomielite batterica pediatrica: rapporto clinico e fattori di rischio per lo sviluppo di sequele.

News SITIP

Ottobre 06, 2022

L'osteomielite batterica pediatrica è una malattia insidiosa che può portare a sequele permanenti, la cui gestione si basa ancora su una lunga terapia antibiotica per via endovenosa. L'incidenza riportata di osteomielite batterica nella popolazione pediatrica dei Paesi sviluppati è di circa 13 casi ogni 100.000 bambini, con tassi più elevati nei maschi di età inferiore ai 5 anni. Le ossa lunghe, in particolare l'omero, il femore e la tibia, sono le più frequentemente colpite, seguite dal cingolo pelvica e dalla colonna vertebrale. La presentazione clinica e il decorso dell'osteomielite batterica pediatrica dipendono in larga misura dalla sede e dalle caratteristiche dell'osso colpito, nonché dall'età. A causa della formazione di ascessi e del sequestro di materiale infetto all'interno della midollare delle ossa lunghe, è improbabile che l'osteomielite si risolva senza una terapia adeguata. Pertanto, forme subacute e croniche possono essere l'esito di un trattamento antibiotico ritardato o di una mancata risposta agli antibiotici. Il patogeno maggiormente isolato è lo Staphylococcus aureus, ma nei pazienti più giovani è bene sospettare anche della Kingella kingae (età inferiore ai 5 anni) e dello Streptococcus agalactiae (età neonale). Le sequele avverse gravi dell'osteomielite batterica pediatrica variano dal 8 al 30% circa, con una prevalenza maggiore nei bambini più piccoli con una presentazione clinica grave.

Nello studio pubblicato recentemente su Scientific Reports, sono stati riportati i dati demografici e clinici di 319 casi di osteomielite batterica pediatrica ricoverati tra gennaio 2010 e dicembre 2021 presso l'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, con l'obiettivo di identificare sottogruppi di pazienti che possano beneficiare di strategie di gestione selezionate, in base ai fattori di rischio identificati per lo sviluppo di sequele. La maggior parte dei bambini studiati era di sesso maschile (61%), con un'età mediana di 7 anni. La fascia di età più rappresentata era quella tra i 5 e gli 11 anni (32%). Il sintomo più frequente all'esordio è stato il dolore con perdita di funzionalità dell'arto infetto (95%). Più della metà dei soggetti presentava febbre al momento dell'ammissione (56.7%) con gonfiore palpabile (54.2%) e calore (45.8%) nel sito colpito. Il tempo mediano dall'esordio al ricovero è stato di 7 giorni, con la maggior parte dei pazienti ricoverati entro 2 settimane dall'esordio (84%). Il 22% circa del campione di studio aveva comorbidità, il 26% circa aveva una storia di trauma precedente all'insorgenza dell'osteomielite, il 5% circa aveva riportato una frattura. Le analisi di laboratorio all'ingresso hanno mostrato una conta mediana dei globuli bianchi e dei neutrofili nell'intervallo di normalità. I livelli mediani della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C-reattiva (CRP) erano leggermente elevati (rispettivamente 35 mm/h e 3 mg/dl).

La grande maggioranza dei pazienti è stata inizialmente sottoposta a radiografia standard (96%), con proiezioni antero-posteriori e laterali, seguita da risonanza magnetica con contrasto (92% circa). L'ecografia dell'articolazione dell'anca è stata eseguita frequentemente (60%), identificando segni suggestivi di artrite nel 47% circa dei casi. La complicanza locale più comune è stato l'ascesso dei tessuti molli adiacenti al focolaio infetto (44%), seguito dalla cellulite perilesionale (37%). Le sedi più comuni di infezione sono state il femore (22%), la tibia (16%) e la colonna vertebrale (13%). Nella colonna vertebrale, è stati coinvolto soprattutto il tratto lombosacrale. In 128 casi è stato possibile isolare un patogeno (40%), soprattutto MSSA (54%), MRSA (8%), CoNS (8%), Kingella kingae (5%). Gli antibiotici somministrati più frequentemente per via endovenosa sono stati le cefalosporine (69%) e il linezolid (35%), seguiti da glicopeptidi (32%) e aminoglicosidi (24%). Gli antibiotici più frequentemente somministrati per via orale sono stati i chinoloni (39%), il linezolid (25%) e l'amoxicillina-clavulanato (24%). La durata totale della terapia antibiotica non ha superato le 6 settimane nella maggior parte dei casi (96%). L'intervento chirurgico con curettage è stato necessario in 40 casi (13%). La durata mediana del ricovero è stata di 22.5 giorni. In 43 casi sono state riportate sequele dell'infezione (14%), in particolare una riduzione del range di movimento dell'articolazione adiacente e la comparsa zoppia o deformità permanenti. Il confronto tra questi pazienti e i bambini che non hanno riportato sequele ha mostrato una differenza significativa di: presenza di sepsi all'esordio (35% contro 14%, p=0.001); livelli mediani di IgG (10.6 contro 8.94 g/l, p=0.007); positività microbiologica (65% contro 37%, p <0.001); infezione da MRSA (28% vs 23%, p=0.027) e micobatteri (9% vs 1%, p<0.001); durata mediana della terapia antibiotica endovenosa (28 vs 21 giorni, p=0.015) e del ricovero (31 vs 22 giorni, p=0.005). L'analisi di regressione logistica ha mostrato una significativa correlazione con lo sviluppo di sequele dei livelli di IgG (OR 1.11, p=0.034) e della durata della terapia antibiotica endovenosa (OR 1.03, p=0.006). Nel modello finale, anche la presenza di sepsi all'esordio ha contribuito allo sviluppo di sequele (OR 2.42), sebbene senza raggiungere la significatività (p=0.059). Poiché è noto che i livelli di immunoglobuline variano ampiamente in pediatria, abbiamo tracciato il livello di IgA, IgG e IgM dei pazienti in rapporto all'età, senza osservare una correlazione tra le due variabili. Nonostante questo riscontro, raccomandiamo comunque l'uso di intervalli di riferimento adeguati per età per la valutazione dei livelli delle immunoglobuline nei bambini.

Sebbene limitato dalla natura retrospettiva e dal lungo periodo di osservazione, che potrebbe aver sottostimato la presenza di infezioni oggi più frequentemente diagnosticate, come quella da Kingella kingae, i risultati sembrano suggerire che una presentazione grave con sepsi e l'ipergammaglobulinemia all'esordio si associano ad una maggiore incidenza di sequele a distanza. In tal caso, il dosaggio dei livelli di IgG potrebbe essere utile per identificare i bambini con osteomielite batterica pediatrica a maggior rischio di sviluppare sequele, oltre ad identificare pazienti con immunodeficienze che possono aver causato o aggravato la malattia. L'identificazione di questo gruppo di pazienti a più alto rischio di sequele potrebbe giustificare l'uso di una terapia antibiotica più aggressiva e duratura, con risparmio della stessa in pazienti a prognosi positiva, come futuri studi in merito potrebbero dimostrare.

Link all'articolo: https://www.nature.com/articles/s41598-022-19208-2

 

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