La riscoperta dei glicopeptidi – update delle linee guida britanniche sul trattamento delle infezioni da MRSA

News dalla letteratura

Aprile 01, 2021

Di recente è stato pubblicato l’aggiornamento delle linee guida britanniche sul trattamento delle infezioni causate da Stahylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). La versione precedente risaliva al 2008. Tali linee guida vanno contestualizzate, poiché ogni realtà geografica ha la propria epidemiologia, e sono state redatte per la popolazione adulta, ma da esse si possono trarre alcuni spunti utili anche per l’età pediatrica.


La conclusione più rilevante che si evince dal documento è come la scelta del glicopeptide (vancomicina o teicoplanina) rappresenti la prima opzione terapeutica nella maggior parte delle situazioni che richiedano un trattamento antibiotico per via endovenosa.
Di seguito riportiamo un estratto delle raccomandazioni per alcune tipologie di infezioni. Per la trattazione completa si rimanda alla lettura del documento nella versione integrale.

Impetigine

(i) Per prevenire lo sviluppo delle resistenze antimicrobiche, considerare un'alternativa all'acido fusidico topico o alla mupirocina, come ad esempio il perossido di idrogeno all'1% in crema, se l’infezione è circoscritta, non bollosa ed il paziente sta clinicamente bene. Considerare l'acido fusidico topico o la mupirocina come seconda linea e solo con dato di suscettibilià dell’isolato (raccomandazione debole).
(ii) Trattare l'impetigine complicata utilizzando un antimicrobico sistemico; la scelta dell'agente antinfettivo è determinata dalla suscettibilità del germe isolato (raccomandazione forte).

Ascessi superficiali

(i) Ricorrere ad incisione e drenaggio (forte raccomandazione).
(ii) Non utilizzare antibiotici di routine per ascessi che vengono drenati, hanno un diametro inferiore a 5 cm, ed in assenza di reazione sistemica (febbre e /o cellulite) e/o immunodeficienza, inclusa neutropenia e difetti dell'immunità cellulo-mediata (forte raccomandazione).
(iii) Utilizzare antibiotici in combinazione con incisione e drenaggio in pazienti con ascessi causati dal ceppo USA300, o nelle aree dove esso costituisce il ceppo prevalente (forte raccomandazione).
(iv) Utilizzare clindamicina orale o cotrimossazolo per il trattamento orale se l'isolato è sensibile (forte raccomandazione).

Altre infezioni della pelle

(i) Per forme gravi di cellulite/infezione dei tessuti molli utilizzare glicopeptidi per via ev (vancomicina o teicoplanina) (forte raccomandazione).
(ii) Utilizzare linezolid (os o ev) o daptomicina (ev) in alternativa (raccomandazione forte).
(iii) Considerare la tigeciclina come alternativa quando gli agenti di prima e seconda linea sono controindicati e l'isolato è suscettibile (raccomandazione debole).
(iv) Considerare la clindamicina, il cotrimossazolo o la doxiciclina come agenti orali (quando l'isolato è suscettibile) per il trattamento di forme lievi o come stepdown (raccomandazione debole).
(v) Considerare agenti di recente approvazione come ceftarolina, delafloxacina, oritavancina o telavancina come opzioni alternative (raccomandazione debole).
(vi) Non è possibile formulare raccomandazioni sull'uso di ceftobiprolo, dalbavancina e tedizolid rispetto alla terapia standard

Infezioni osteo-articolari

(i) Utilizzare un approccio multidisciplinare (raccomandazione forte).
(ii) utilizzare per via endovenosa glicopeptidi (vancomicina o teicoplanina) come prima linea di trattamento (raccomandazione forte).
(iii) Considerare 2 settimane di glicopeptide per via ev seguito da ulteriori antibiotici per via ev/os
(iv) Ricorrere al TDM con Ctrough target: 15-20 mg/L per la vancomicina e 20-40 mg/L per la teicoplanina (forte raccomandazione).
v) Quando il glicopeptide è controindicato, considerare daptomicina o linezolid come alternativa (debole raccomandazione).
(vi) Utilizzare clindamicina, cotrimossazolo, doxiciclina o linezolid come opzioni orali per completare il trattamento quando l'isolato è sensibile (forte raccomandazione).
(vii) Non usare rifampicina, acido fusidico o un chinolonico come singolo agente orale; utilizzare in combinazione con altri agenti a cui l'isolato è suscettibile (raccomandazione forte).

Batteriemia

(i) Utilizzare vancomicina per via ev nelle forme non complicate (raccomandazione forte).
(ii) Quando la vancomicina è controindicata, usare linezolid come alternativa (raccomandazione forte).
(iii) Quando gli agenti di prima linea sono controindicati, considerare daptomicina o teicoplanina (raccomandazione debole).
(iv) Non utilizzare il cotrimossazolo da solo come agente di prima linea. Lo si può considerare come step-down nel trattamento per os se l'isolato è sensibile (raccomandazione debole).
(v) Considerare una durata minima di 14 giorni di terapia antibiotica per la batteriemia non complicata e una durata minima di 28 giorni per batteriemia complicata causata da MRSA (debole raccomandazione).

Polmonite necrotizzante

(i) Per la polmonite necrotizzante utilizzare vancomicina o linezolid ev (raccomandazione forte).
(ii) Considerare l'aggiunta di un agente inibitore delle tossine, come clindamicina o rifampicina, quando l'isolato è suscettibile (raccomandazione debole).

Polmonite correlata all’assitenza

(i) In assenza di studi RCT con basso rischi di bias che confermino la superiorità di linezolid rispetto a vancomicina per la polmonite nosocomiale da MRSA, gli autori hanno optato per consigliare vancomicina ev o linezolid come terapia di prima linea (raccomandazione debole).
(ii) Non utilizzare la daptomicina per trattare la polmonite poiché è inattivata dal surfattante polmonare (forte raccomandazione).
(iii) Non è possibile formulare raccomandazioni sull'uso di ceftobiprolo rispetto agli agenti terapeutici standard.

Infezione intracranica o spinale

(i) Ogniqualvolta clinicamente possibile, è raccomandato il controllo della fonte dell’infezioni (raccomandazione forte).
(ii) A meno che l'intervento chirurgico non sia controindicato, ricorrere ad incisione e drenaggio (raccomandazione forte).
(iii) In assenza di deficit neurologici, considerare la sola terapia antibiotica come trattamento dei piccoli ascessi epidurali (debole raccomandazione).
(iv) Considerare vancomicina o linezolid ev come trattamento di prima linea (raccomandazione debole).

Brown NM, Brown EM; Guideline Development Group. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. J Antimicrob Chemother. 2021 Feb 14:dkab036. doi: 10.1093/jac/dkab036. Epub ahead of print. PMID: 33582806.

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