Un update sul trattamento della meningite tubercolare

News dalla letteratura

Settembre 12, 2022

La meningite tubercolare rappresenta la manifestazione più grave, il cui picco di incidenza si colloca nella prima infanzia. La mortalità è purtroppo tuttora elevata ed anche in presenza di adeguato trattamento si possono sviluppare gravi sequele neurologiche.

In occasione della stesura delle linee guida 2022 sul trattamento della tubercolosi in età pediatrica, l'OMS ha esaminato le evidenze scientifiche disponibile anche relative al trattamento della meningite tubercolare. E’ stata effettuata una revisione sistematica allo scopo di confrontare il regime di 12 mesi precedentemente raccomandato dall'OMS con un regime intensivo più breve (isoniazide, rifampicina e pirazinamide a dosaggi elevati, in combinazione con etionamide per 6 mesi in assenza di coinfezione con HIV-negativi e per 9 mesi in caso di coinfezione): la mortalità è risultata inferiore nei bambini trattati con il regime intensivo di 6 mesi rispetto a quelli trattati con il regime standard di 12 mesi. L'OMS ha successivamente stabilito che il regime intensivo di 6 mesi può essere utilizzato come alternativa al regime di 12 mesi. Il motivo dell'uso dell'etionamide, in sostituzione dell'etambutolo, nel regime intensivo di 6 mesi, è la migliore penetrazione nel liquido cerebrospinale. Tuttavia, l'etionamide presenta potenziali effetti collaterali quali epatotossicità, effetti gastrointestinali ed ipotiroidismo: per questo motivo, i fluorochinoloni possono essere considerati come quarto farmaco alternativo, anche per la buona diffusibilità nel liquor. Gli effetti gastrointestinali dell'etionamide possono essere evitati somministrando il farmaco separatamente come dose notturna.

Contemporaneamente alla terapia specifica antitubercolare, la raccomandazione ad oggi è di somministrare prednisolone a una dose di 2 mg/kg per 4 settimane, con successivo graduale scalare per altre 2 settimane.

Due importanti studi clinici forniranno dati utili ad ottimizzare il trattamento della meningite tubercolare in età pediatrica.
IlTBM-KIDS (NCT02958709) è uno studio di fase I/II recentemente completato in cui i bambini sono stati randomizzati a 1 di 3 regimi per le prime 8 settimane di trattamento. Il braccio di controllo comprendeva una dose standard di isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo, con il primo braccio di intervento che utilizzava un dosaggio maggiore di rifampicina (30 mg/kg) e il secondo braccio di intervento che la dose di rifampicina più elevata e sostituendo l'etambutolo con levofloxacina. Tutti i bracci hanno quindi completato gli stessi 10 mesi con un trattamento standard (isoniazide a 10 mg/kg e rifampicina a 15 mg/kg). I risultati definitivi saranno disponibili a breve.

Lo studio SURE - Short Intensive Treatment for Children with Tuberculous Meningitis (ISRCTN40829906) è uno studio randomizzato in cui bambini vengono dapprima randomizzati al regime standard raccomandato dall'OMS di 12 mesi oppure ad un regime breve costituito da rifampicina (30 mg/kg), isoniazide (20 mg/kg), pirazinamide (40 mg/kg) e levofloxacina (20 mg/kg) al giorno per 6 mesi. Ogni bambino viene quindi randomizzato a ricevere aspirina o un placebo per le prime 8 settimane di trattamento. Lo studio recluterà 400 bambini fino al 2023.

Sebbene sia TBM-KIDS che SURE utilizzino la rifampicina a una dose di 30 mg/kg, studi di farmacocinetica suggeriscono la necessità di più elevati, tra 40 e 75 mg/Kg.

Infine, oltre a SURE e TBM-KIDS, sono in atto molteplici studi di fase II e III sulla meningite tubercolare nell’adulto che potrebbero modificare in futuro le indicazioni di trattamento della forma pediatrica.

Ref. Solomons RS, Van Toorn R, Cresswell FV, Seddon JA¶. Update on the Treatment of Pediatric Tuberculous Meningitis. The Pediatric Infectious Disease Journal: September 2022 - Volume 41 - Issue 9 - p e393-e395 doi: 10.1097/INF.0000000000003557

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